Patofiziologija
i liječenje kronične cerebrospinalne venske insuficijencije:
pregled
novih pojmova
Osvrt:
Marian
SIMKA, Katowice, Poljska
Multipla skleroza (MS) je kronična bolest
središnjeg živčanog sustava još neutvrđene etiologije. Za sada je vodeći
obrazac da je MS autoimuna, što znači da je ova bolest uzrokovana autoimunim
napadom na živčano tkivo. Međutim ostaje nejasno kako je takva autoimuna
reakcija pokrenuta. Štoviše, nekoliko nalaza studija na ljudima, osobito u
pogledu neurodegenerativnog stajališta o MS, ne uklapa se u ovu autoimunu dogmu.
Nedavno je opisana jedinstvena vaskularna patologija imena kronična cerebrospinalna venska insuficijencija (CCSVI).
Radi se o stenozama i okluzijama u extracranialnim venama (prvenstveno: unutarnjim jugularnim venama i veni azygous) kroz koje se prazni središnji živčani sustav. Budući je utvrđeno da je CCSVI jako s MS, ta veza baca novo svjetlo na potencijalni uzrok MS-a. Prema tome, to sugerirara da CCSVI može biti odgovorna za pokretanje i / ili progresiji upalnih i neurodegenerativnih procesa. Ta hipotetska uloga CCSVI nije nužno u suprotnosti s trenutno prihvaćenim modelom MS, jer je poznato, na primjer, da kronična venska insuficijencija donjih ekstremiteta također izaziva upalne reakcije u pogođenim tkivima.
Mehanizmi kojima CCSVI izaziva neurološku patologiju ostaju nepoznati, ali daju se neke pretpostavke. Na primjer, pretpostavlja se da se upala i neurodegeneracija mogu razviti zbog viška željeza koje se taloži unutar živčanog parenhima zbog venske insuficijencije. Također, pretpostavlja se da patološki uzorak venske protoka dovodi do probijanja krvno-moždane barijere, što zauzvrat omogućuje prodiranje u živčano tkivo stanicama imunološkog sustava i glutamata (tvari poznate kao toksične za neurone).
Radi se o stenozama i okluzijama u extracranialnim venama (prvenstveno: unutarnjim jugularnim venama i veni azygous) kroz koje se prazni središnji živčani sustav. Budući je utvrđeno da je CCSVI jako s MS, ta veza baca novo svjetlo na potencijalni uzrok MS-a. Prema tome, to sugerirara da CCSVI može biti odgovorna za pokretanje i / ili progresiji upalnih i neurodegenerativnih procesa. Ta hipotetska uloga CCSVI nije nužno u suprotnosti s trenutno prihvaćenim modelom MS, jer je poznato, na primjer, da kronična venska insuficijencija donjih ekstremiteta također izaziva upalne reakcije u pogođenim tkivima.
Mehanizmi kojima CCSVI izaziva neurološku patologiju ostaju nepoznati, ali daju se neke pretpostavke. Na primjer, pretpostavlja se da se upala i neurodegeneracija mogu razviti zbog viška željeza koje se taloži unutar živčanog parenhima zbog venske insuficijencije. Također, pretpostavlja se da patološki uzorak venske protoka dovodi do probijanja krvno-moždane barijere, što zauzvrat omogućuje prodiranje u živčano tkivo stanicama imunološkog sustava i glutamata (tvari poznate kao toksične za neurone).
Također, za CCSVI se sumnja
da je glavni uzrok hypoperfuzije mozga, fenomen za koji se misli da je odgovoran
za simptome MS, kao što su kronični umor, depresija i konitivne teškoće. Ipak,
pitanje, je li CCSVI izravno aktivira MS, ili samo utječe na njegove daljnje
napredovanje, dok su ostali faktori su odgovorni za pokretanje procesa
patološkim, treba razjasniti budućim istraživanjima.
Isto
tako, naše znanje o kliničkom značaju CCSVI je vrlo ograničeno. Znamo da je
prevalencija CCSVI među MS bolesnicima vrlo visoka: CCSVI je kateterskom venografijom pronađena u više od
90% od MS bolesnika. Ipak, ne znamo kolika je prevalencija u
"zdrave" populacije. Osim toga, ne znamo da li je CCSVI nađen u osoba
bez simptoma i bez neuroloških lezija na mozgu pomoću MRI od kliničkog značaja.
Trenutno,
doppler sonografija je glavni dijagnostički postupak u snimanju i
dijagnosticiranju CCSVI.
Međutim, ova tehnika snimanja jako puno ovisi o operateru, a rezultate tog
pregleda, pogotovo ako ga izvodi neiskusan sonografer, treba tumačiti s
oprezom. Da bi se poboljšala pouzdanost Doppler testova, Međunarodno društvo za
neurovaskularne bolesti nedavno je prihvatio Konsenzus dokument o ultrazvučnom
pregledu za CCSVI je. Kako jakih
znanstvenih dokaza o specifičnosti i osjetljivosti predloženih Doppler kriterija
još uvijek nedostaje, planira se potvrditi pouzdanost tih kriterija. U tu svrhu,
Doppler sonografski nalazi će biti uspoređeni s kateterskom venografijom, koja će
služiti kao "zlatni standard".
Magnetska rezonanca vena (MRV) je druga uobičajeno upotrebljavana neinvazivna metoda za dijagnozu CCSVI. Teoretski, MRV bi potencijalno mogla zamijeniti druge dijagnostičke metode, može se kombinirati sa strukturalnim i funkcionalnim oslikavanjem mozga i moždanih žila. Ipak, još nema široko prihvaćenih MRV protokola za ocjenu CCSVI. Štoviše, dok neki istraživači nalaze da je MRV korisna i pouzdana, drugi su izvijestili nezadovoljavajuće rezultate. Treba očekivati da će se u budućnosti izraditi MRV protokol koji ispunjava kriterije za pouzdan, neinvazivni i jeftin dijagnostički alat.
E ndovaskularni
postupak, prije svega balonska angioplastika, ostaje glavni tretman za CCSVI.
Treba imati na umu, međutim, da su ti tretmani još u začetku i da su do sada objavljeni
samo rezultati otvorenih studija. Ipak, svi ti izvještaji pokazuju sigurnost i
pozitivne učinke tretmana te time garantiraju daljnja istraživanja na ovu temu.
Važno je da će se vrlo brzo provesti dvije multicentrične, prospektivne,
randomizirane, sham-kontrolirane studije za endovaskularni postupak na CCSVI u MS bolesnika, jedna u Italiji i
jedna u SAD-u. Nadamo se da će ove studije potvrditi sigurnost i kliničku
učinkovitost vaskularnog liječenje CCSVI u bolesnika s MS. Očekuje se također
da, barem u nekim podskupinama bolesnika-blagotvoran učinak takvih tretmana bude
dokazan.
Što se tiče dodatnih aspekata pronalaženja CCSVI, nedavno je sugerirano da daljnja istraživanja, posebno anatomska rasprostranjenost i ozbiljnost vaskularnih abnormalnosti, mogu pomoći identificirati jedinstvene podskupine MS bolesnika koji mogu imati koristi od trenutno dostupnih farmakoloških tretmana.
Magnetska rezonanca vena (MRV) je druga uobičajeno upotrebljavana neinvazivna metoda za dijagnozu CCSVI. Teoretski, MRV bi potencijalno mogla zamijeniti druge dijagnostičke metode, može se kombinirati sa strukturalnim i funkcionalnim oslikavanjem mozga i moždanih žila. Ipak, još nema široko prihvaćenih MRV protokola za ocjenu CCSVI. Štoviše, dok neki istraživači nalaze da je MRV korisna i pouzdana, drugi su izvijestili nezadovoljavajuće rezultate. Treba očekivati da će se u budućnosti izraditi MRV protokol koji ispunjava kriterije za pouzdan, neinvazivni i jeftin dijagnostički alat.
Što se tiče dodatnih aspekata pronalaženja CCSVI, nedavno je sugerirano da daljnja istraživanja, posebno anatomska rasprostranjenost i ozbiljnost vaskularnih abnormalnosti, mogu pomoći identificirati jedinstvene podskupine MS bolesnika koji mogu imati koristi od trenutno dostupnih farmakoloških tretmana.
